 |
| |
癫痫与三焦辨证的关系 |
| |
| 文章来源：
点击数：626 更新时间：2007-3-27 14:13:09
收藏本页 [关闭窗口] |
叶天士从卫气营血分析温热的病机，是其中心思想，但他并不排除邪留三焦的病变，他说：“气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法、如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹有战汗之门户，转疟之机括也。”分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者宜之，故温胆汤亦可用，王孟英此语甚切。笔者常借用温胆汤加味，或十味温胆汤加减治痰湿盛之癫痫，控制发作效果良好，然后再随其病而制其方。《临证指南医案》中复祖述河间，提到三焦论治。再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，热处湿中，蒸淫之气，上迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同例，青蒿柴胡一等，亦是少阳本药，且大病如大敌，选药若选将，苟非慎重，鲜克有济、议三焦分清治，徙河间法。用飞滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、通草、金汁、金银花。吴鞠通借此创三石汤方，治暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。并认为，三石乃紫雪丹中之君药，取其得庚金之气，清热、退暑、利窍，兼走肺胃也；杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠；竹茹以竹之脉络，而通人之脉络；金汁、金银花败暑中之热毒。笔者用它加减治伴有耳聋症状的癫痫患者。因为痰湿重浊之邪，上迫清窍，既不能用小柴胡汤法，也不能用《医林改错》中王清任的方法，更不能用六味加灵磁石，此是足少阴肾经治法，与邪无干。所以，三焦分清治法使耳聋症状消除，听力恢复，癫痫发作次数减少，治疗的关键在于辨准病位，在三焦、在少阳、在足少阴，因为三者致病皆能使耳聋。医者不能不细辨。
吴鞠通作《温病条辨》，三焦的划分亦系温病发展传变的规律，对温病的病机认为是从三焦而变化的，所以把风温、温热、湿温、温疫、秋燥等病都分为上焦、中焦、下焦来论述，分别论述其不同的变化和特征。他说：“温病自口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也；中焦病不治，即传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”温病的发展过程也不是机械的一定先从上焦而中焦而下焦的。例如暑风初起，即见厥阴肝经症状，湿温初起即见太阴脾经症状，临床上当灵活地分析。
三焦同样是一种辨证法则，吴鞠通《温病条辨》说：“伤寒论六经，由表人里，由浅及深，须横看；本论三焦，由上及下，亦由浅及深，须竖看。”于是以上焦概括心肺，中焦概括脾胃，下焦概括肝肾。另立了一种归纳方法来加以区别，以便于观察正邪的消长，病程的进退，传染的途径和侵袭的脏器，同样起到了理论指导实践的作用。
1．上焦
手太阴肺——有头痛、发热、恶寒、自汗、口渴，或不渴而咳，脉动数，或两寸独大等。
手厥阴心包——有舌绛、夜卧不安、神昏、谵语、舌謇肢厥等。
肺主气，属卫，所以，上焦手太阴肺的症状，也等于邪在卫分的症状。心居上焦，古人认为：“心不受邪，包络代之。”所以，上焦除手太阴以外，另有手厥阴心包的见证。
2．中焦
足阳明胃——有发热不恶寒、反发热，日晡热甚、面目俱赤、语声重浊，呼吸俱粗、大便秘、小便涩、苔黄甚则焦黑起刺等。
足太阴脾——有身热不扬、午后热甚、体痛且痛重、胸闷不饥、泛恶欲吐、大便溏、苔滑腻、脉缓等。
脾胃同属中土，阳明主燥，属实；太阴主湿，属虚。邪从燥化则属阳明胃土；邪从湿化则属太阴脾土。
3．下焦
足少阴肾——有身热面赤、手足心热甚于手足背、口干、舌燥、齿黑、唇裂、溲短赤涩、心烦不卧等。
．
足厥阴肝——有手足蠕动，心中儋儋大动，瘛疚等。
温邪久羁，耗及真阴，肾为水脏，邪热入肾，所以多见津枯水竭之象；肝属木主筋，必得肾水滋养，才能生机条达。如果肾水枯涸，不得涵濡肝木，会出现抽搐、瘛疚肝风随动症状。
上述这些症状，在辨证上很有用处，不但治温病，而且在治疗癫痫方面也很有用处。必须熟记，以便于对症用药。
温邪在肺，用辛凉轻剂的治法，吴鞠通发明了辛凉平剂的银翘散，辛凉轻剂的桑菊饮，辛凉重剂的白虎汤。虽然同是在卫气分的病变，而银翘散侧重在化卫分之秽，桑菊饮侧重降卫分之逆，白虎汤侧重清气分之燥，颇能尽“一隅三反”的妙用。中国科学院化学研究所先后有两名研究人员因四氢呋喃中毒，遍身发疹，痒得不可名状。笔者用银翘散去豆豉加细生地黄、丹皮、大青叶、倍元参治之，4剂即使其痊愈。这说明了治病求本的重要性。若遇癫痫，手太阴而发疹者，先用此法加减治之，亦获效果。这是很好理解的，在中焦篇，阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地黄、大青叶、元参、丹皮汤主之。
在风湿痉中提到，宜用辛凉正法，轻者用辛凉轻剂、重者用辛凉重剂，如本论上焦篇银翘散、白虎汤之类；伤津液者加甘凉，如银翘散加生地黄、麦冬、玉女煎以白虎合冬地之类；又在暑痉中提到：如夏日小儿身热头痛、项强有汗、则仍用银翘散重加桑叶。所以，银翘散加减法能治疗手太阴中很多疾病。
上焦篇十五条日：太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。
三十条日：脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也。
三十三条日：小儿暑温，身热，卒然痉厥，名日暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。
三十四条日：大人暑痫，亦同上法，然初入营，肝风内动，手足瘛疚，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。
中焦篇二十条日：阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。苔滑者，不可与也，当于湿温中求之。
清营汤在治疗癫痫方面用处很多，主要是认准邪在营中，邪在血分，方可适用。寸脉大，舌绛而干，反不渴，不管它是全身抽、斗身抽、小发作、手足瘛疚，皆可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角笔治疗，与神经的位置无关，按症施药。为了慎重准确起见，两次告诫使用禁忌：舌白滑者，不可与也，这是辨证中应当注意的地方。某患者出生时难产，体重仅1．2千克。6岁时患癫痫，1984年在北京积水潭医院做脑电图，结果是重度异常，符合癫痫，以颞顶叶为著。
症状：流口水，6岁后减轻，来笔者诊所时已16岁，仍有时流口水，言语不清，全身抽搐，望诊中最著者为唇红。
脉：寸脉大、来疾去徐。舌质深红，无苔。
论断：热在营中。
治法：清营汤加钩藤去犀角为主。
效果：没有发病，脉缓，有薄黄白苔出现。
经1年治疗后患者已上学。首推清营汤出阵，使邪由营转气，由里出表，如果冒昧地用其他方法，使邪热仍留营分，是不堪设想的。
吴鞠通在暑痉中提到：“神识不清者即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。”这种用药方法很值得思考。笔者曾见一位治疗癫痫的医生，不管癫痫的病因是什么，是什么脏腑所致的癫痫，总是用牛黄清心丸、安宫牛黄丸之类药，这是不对的。
手太阴病不解，有传手厥阴心包之理。有清营汤一方，叙述于下。
上焦篇十六条曰：……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。
二十一条曰：温毒神昏谵语者，先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清官汤。
四十四条曰：湿温邪人心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加金银花、赤小豆皮，煎送至宝丹或紫雪丹亦可。
中焦篇四十一条曰：……邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。
何谓清宫?以膻中为心之宫城。清官即清膻中，清宫汤即清膻中之方。它与清营汤的方剂组成区别是清营汤减黄连、丹参、生地黄、金银花而加莲子心。共6味，除犀角(水牛角代)外皆用心。至于用药之“心”，是类比推理的一种解释，未必尽然，现在临床用此方时，除莲子心外，一般都不开“心”字。
清官汤如何用于癫痫的治疗呢?吴鞠通在风温痉中说：“神昏谵语，兼用芳香以开膻中，如清官汤、牛黄丸、紫雪丹之类；”在湿痉中又说：“邪人心包，用清宫汤去莲心、麦冬，加金银花、赤小豆皮”。笔者在临床上见谵语而抽搐者即用之。
加减复脉汤在临床上很有用处。《临证指南医案》中有十多个病例中用复脉汤加减治疗，系由《伤寒论》中复脉汤化裁而来的，不过治温治寒迥然不同，在临床中必须善于区别使用复脉汤与加减复脉汤，这是很重要的。这里详细地讨论一下《温病条辨》中加减复脉汤的适用情况。
中焦篇第三十三条：……日深舌微干者，属下焦复脉法也。
下焦篇一条：风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。
二条：温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之。
三条：温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日以后，宜复脉辈复其精。
四条：劳倦内伤，复感温病，六七日以外不解者，宜复脉法。
五条：温病已汗而不得汗，已下而热不退，六七日以外脉尚躁盛者，重与复脉汤。
六条：温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。
七条：汗下后，口燥咽干、神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。
八条：热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。
九条：下后大便溏甚，周十二时三四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。
十条：下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。
十三条：热邪深入下焦，脉沉数、舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。
十四条：下焦温病、热深厥甚，脉细促，心中儋大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。
十八条：痉厥神昏。舌短、烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪丹，开窍搜邪；再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱。
十九条：邪气久羁、肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。虚盛者加人参；肌肉尚盛者，但令静、勿妄动也。
二十九条：热人血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之。
以上共摘录原文十六条，目的在于掌握加减复脉汤的运用。总的说来，加减复脉汤为养阴退热之剂，适宜于阴虚余热未清的患者。如果癫痫患者有阴虚余热未尽者，必用之。热邪深入下焦，极易引起内风动。所以，对加减复脉汤应加以重视。再深入研究温热病之养阴机制，更觉得加减复脉汤应用的意义了。试以所制一甲、二甲、三甲复脉汤而言。当下后险虚而防滑脱者，则用一甲养而涩之；当阴虚而阳不潜者，则用二甲养而镇之；当阴虚而不能上济于心者，则用三甲养而济之。养阴则一，却有涩、镇、济之不同。同一加减复脉汤仅在牡蛎、鳖甲、龟板三种同类药物之间做一些调整，其不同的效用如此。所以，研究上述十六条原文是必不可少的，只有对原文深入领会，才能灵活地应用到癫痫的治疗之中。
于三甲复脉汤内加入鸡子黄、五味子，即大定风珠方。此为填补真阴、收敛阳气的方剂，适宜于邪少虚多的情况。笔者多用在癫痫的巩固治疗阶段，搜邪之后，以此疗之。
再看看吴鞠通是怎样用加减复脉汤的呢?正如他在客忤痉中所说：“症见发热，或有汗，或无汗，面时青时赤，梦中呓语，手足蠕动，宜复脉汤去参、桂、姜、枣，加丹参、丹皮、犀角(代)，补心之体，以配心之用。又如，愚儿3岁，6月初9日辰时，倚门落空，少时发热，随热随痉，昏不知人，手足如冰，无脉，至戍时而痉止，身热神昏并汗；次早，余方与复脉汤去参、桂、姜、枣，每日一帖，服三四杯。不饮不食，至14日巳时，得战汗而愈。”
吴鞠通在《痉因质疑》中提出：“瑭学述浅陋，不敢信此湿字，亦不敢直断其非，阙疑以俟来者。”生于清乾隆嘉庆(1736—1820年)间的吴鞠通就能对致痉之因表示怀疑，令人佩服。实际上并不是什么湿，而是神经系统的器质性病变，导致的原因是多方面的。由于受客观条件的限制，即使吴瑭这样有学问的人也不能认识其本质，所以，从古典著作中去寻找这方面的治疗法则，应该多加分析，结合临床实际加减使用，否则无效。
|
|
 |
|
